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互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，是不斷完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制和發(fā)展數(shù)字健康的必然要求，有利于推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域均衡布局。實踐中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц度匀幻媾R真實性、合規(guī)性、有效性等問題，需要審計等部門予以關注，以推動醫(yī)?；鹪诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療中安全高效運行，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實現(xiàn)規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展。
一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保待遇享受者的身份更加難以核實?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的就醫(yī)購藥，只要在平臺或網(wǎng)站輸入身份、醫(yī)?？ǖ刃畔ⅲ涂上硎茚t(yī)保待遇?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺和藥品銷售網(wǎng)站不要求就診人或購藥人進行人臉識別、彩神視頻通話等身份認證，只要所輸入的信息真實就可進入平臺的接診和售藥階段，對就診者和購藥者是否為醫(yī)保參保人、是否為復診患者也不會嚴格審核。例如，在某健康平臺購買醫(yī)保目錄下的處方藥，進入問診購藥環(huán)節(jié)后只需要簡單三步，就可成功購藥。整個過程平臺并未核實購藥人是否為醫(yī)保參保人，無法保證醫(yī)?；鹬Ц兜氖芤嫒司褪菂⒈Ｈ?，更沒有強制采取人臉識別、身份證件掃描、已確診病癥的病歷上傳等措施，核實購藥人是否為復診患者。與線下診療相比，此種情況下醫(yī)?；鹬Ц陡与y以核實受益者是否為參保的復診患者。
二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診療服務行為的真實性更加難以核實。線下醫(yī)療的窗口掛號、醫(yī)生看診、檢查化驗、開具處方、支付費用等就醫(yī)環(huán)節(jié)都會有人工審核、人臉識別等方式對患者身份進行核實，最大限度保證診療服務行為的真實性，確保醫(yī)?；鹬Ц兜膶ο笫菂⒈Ｕ哒鎸嵭枰脑\療服務?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療就診買藥的過程，并不是與患者面對面進行的，人臉識別等相關技術也未與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)保結算系統(tǒng)進行有效銜接。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更容易出現(xiàn)虛假診治、虛開藥品、多購藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為，使醫(yī)?；鹬Ц兜脑\療服務并不一定是參保者的真實需求。線上購藥和復診的便利可能會誘使不法分子借用、租用、盜用他人醫(yī)?？ň驮\購藥后賣出獲利，造成醫(yī)?；鸬腻e誤支付和過度支付，降低了基金使用效益。比較典型的案例有重復享受待遇、超量開藥后轉(zhuǎn)賣藥品、虛假復診和購藥等非法騙取醫(yī)?；鸬男袨?。國家醫(yī)保局曝光臺2022年第二期曝光典型案件顯示：浙江省某藥房員工利用本人及他人醫(yī)?？ɑ蛭⑿烹娮由绫？ǘS碼，虛假結算費用騙取醫(yī)?；?7.1萬元；北京市某藥店利用醫(yī)保電子憑證遠程刷卡購藥后賣出，騙取醫(yī)保基金24.1萬元；重慶市某藥房利用診所POS機將售出藥品納入醫(yī)保結算范圍，騙取醫(yī)?；?.3萬元。
此外，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療復診處方的藥量比線下醫(yī)療的處方藥量更大、有效 期更久，也會給不法分子騙取套取醫(yī)保基金帶來可乘之機。線下實體醫(yī)院一次開具的處方藥用量不超過7日，有效期最長為3天；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以一次購買10日的處方藥，甚至可以使用幾個月前開具的處方。一些藥品網(wǎng)絡銷售平臺甚至還能給患者“按需開方”，即什么時候買藥什么時候開具處方。
三是診療數(shù)據(jù)接收不及時、不完整，增加了醫(yī)保基金支付的真實性風險。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺和實體醫(yī)院之間對患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的接收存在時間差異或數(shù)據(jù)不完整，增加了基金支付運行的環(huán)節(jié)，會影響醫(yī)保基金支付的真實性。當前，大部分互聯(lián)網(wǎng)診療患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)最終接收端為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺或者線下實體醫(yī)院，并非平臺的接診醫(yī)生。平臺醫(yī)生在接診的時候，患者的初診或以往病歷方面的數(shù)據(jù)，可能沒有從實體醫(yī)院上傳到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，或者傳送不完整，會出現(xiàn)重復診察、虛開處方、重復開具處方等情況，導致醫(yī)?；疬^度重復支付。另外，不法分子也可能會利用數(shù)據(jù)接收的時間差和數(shù)量差，在某個或多個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺重復就診、重復開處方購藥，騙取套取醫(yī)保基金。
由于線上騙保更加容易實現(xiàn)，加上監(jiān)管力度不足，互聯(lián)網(wǎng)診療詐騙已經(jīng)發(fā)展成為我國電信網(wǎng)絡詐騙高發(fā)多發(fā)領域 之一。例如，詐騙人員以某藥房為幌子，借某中醫(yī)的名義招募一些沒有中醫(yī)資質(zhì)和中醫(yī)專業(yè)知識的人員進行集中培訓后成為業(yè)務員，冒充老中醫(yī)或者中醫(yī)助理。與此同時，詐騙人員還在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺大肆宣傳，吸引一些網(wǎng)上尋醫(yī)問診的潛在用戶。用戶添加詐騙人員微信告知病情癥狀后，“一線業(yè)務員”（類似銷售人員）便按照培訓的話術為用戶分析病情，找出病因，作出診斷，并承諾“親自配藥”確保一人一副處方，做到對癥治療，藥到病除，誘騙用戶高價購買無資質(zhì)行醫(yī)人員隨意配置的“良方好藥”。用戶購買藥品后，“二線業(yè)務員”（類似售后客服）還會按期回訪，詢問藥效和服藥反應，增強用戶的就醫(yī)認同度和對藥品的信任度，以便誘騙用戶長期看診，繼續(xù)高價購買藥方藥品，實現(xiàn)不斷騙錢的不法目的。互聯(lián)網(wǎng)診療詐騙已經(jīng)成為醫(yī)?；鹬Ц兜闹卮箫L險隱患之一。
審計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜恼鎸嵭詥栴}，要重點關注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務中的欺詐騙保行為。
第一，關注醫(yī)保部門的履職情況。審查醫(yī)保部門是否重點查處虛構身份、虛假診治、虛開藥品、多購藥品、偽造票據(jù)，以及多看病、多檢查等騙取套取醫(yī)?；鸬男袨?；是否重點查處網(wǎng)絡藥店無資質(zhì)售藥、違規(guī)促銷處方藥、不按處方售藥等行為。在定點醫(yī)療機構出現(xiàn)欺詐騙保的情形下，是否暫停其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的醫(yī)保支付或醫(yī)保直接結算的資格，是否暫?；蛉∠W(wǎng)絡藥店銷售處方藥的資格。
第二，關注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺接診的真實性情況?；颊叻矫妫x擇幾家具有代表性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，抽查就診頻繁、支付醫(yī)療費用數(shù)額大、購藥數(shù)量多的患者，了解他們的身體狀況、就診購藥流程和就醫(yī)體驗，比對同種病癥的線下正常就診間隔時間、用藥量等，分析互聯(lián)網(wǎng)就診購藥的真實性和合理性。醫(yī)生方面，選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上出診頻繁、接診較多的醫(yī)生，了解診療流程以判斷診療行為是否真實、開具處方是否合理等。醫(yī)院方面，選擇醫(yī)保支付金額較大、支付頻率較高的定點醫(yī)院，摸清定點醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺之間的結算支付情況，是否符合合同約定，有無隨意支付、虛假支付等情況。藥店方面，選擇售藥數(shù)量和金額都比較大的藥店，梳理醫(yī)保支付的藥品費是否真實合理，有無虛購藥品、多購藥品、超醫(yī)保支付范圍等情況。
一是各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付范圍的政策差別大，醫(yī)保基金支付的合規(guī)性較難明確。當前，許多地方尚未建立或雖建立但并未不斷健全線上線下一體化的醫(yī)?；鹬Ц扼w系，尚未建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付目錄，增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付范圍的確定難度。部分互聯(lián)網(wǎng)診療服務是否納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，各地尚存在爭議，使得異地就醫(yī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付合規(guī)性面臨挑戰(zhàn)。雖然對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶奶剿饕殉掷m(xù)多年，各地也在不同程度上取得了成效。但從實際情況來看，仍然很難明確判定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療哪些診察費和藥品費屬于醫(yī)保基金支付范圍。國家醫(yī)保局發(fā)布的文件明確規(guī)定，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶氖腔ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療復診發(fā)生的診察費和藥品費，但一些地方在進行醫(yī)?；鹬Ц稌r仍很難判斷納入的醫(yī)療機構、病種、費用類別、診斷標準、藥品品種等是否確實符合條件，導致醫(yī)?；鹬Ц秵栴}存在線下線上不一致情況。例如，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務中的醫(yī)事服務費用是否納入醫(yī)保基金支付范圍，各地分歧較大。大部分地區(qū)反對將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)事服務費納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，理由是在藥師或藥學技術人員對處方審核不到位的情況下，按就診者人頭收費可能會導致患者被動消費，還會對醫(yī)藥費用總支出和醫(yī)保基金總支出造成影響。再如，一些地方擅自將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的非常見病、多發(fā)病、危急重癥等首診，鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥品等處方，也納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶黄屏藝艺哌吔?。
二是現(xiàn)有的法律法規(guī)依據(jù)不充分或不符合實際情況，增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц逗弦?guī)性的不確定性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶姆煞ㄒ?guī)依據(jù)不充分或不符合當前的實際情況，也使各地確定醫(yī)?；鹬Ц斗秶染€下診療更具挑戰(zhàn)性，導致醫(yī)?；鹬Ц斗秶€下線上不一致，增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)性難度。國家或省級層面針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務的政策文件，有的是疫情之前發(fā)布的，有的是疫情之初發(fā)布的，與當前的互聯(lián)網(wǎng)診療服務范圍、人們對互聯(lián)網(wǎng)診療的需求數(shù)量與質(zhì)量等發(fā)展形勢明顯脫節(jié)。例如，國家醫(yī)保局2019年8月發(fā)布的《關于完善“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》提出，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務“臨時”納入醫(yī)保結算；2020年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》提出，探索推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務復診處方流轉(zhuǎn)，將符合規(guī)定的診察費和藥品費納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；2021年4月，國務院發(fā)布的《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出，探索將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入保障范圍。面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)自身的發(fā)展和人民群眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的高質(zhì)量需求，這些政策中關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶囊?guī)定已不符合形勢發(fā)展需要。此種情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保基金支付范圍地區(qū)特色明顯。國家政策明確規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)診療中只有復診發(fā)生的診察費和藥品費才能納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，并且要求線下線上實行一體化的醫(yī)保基金支付政策，但許多地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保實時結算支付范圍不僅沒有嚴格按照復診診察費和藥品費落實，也未做到與線下醫(yī)療完全相同，尤其是異地就醫(yī)發(fā)生的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷨栴}重重。例如，2021年4月，吉林省遼源市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)某老年康復醫(yī)院存在超范圍使用醫(yī)?；鹁€上支付限制用藥等問題，涉及金額105萬元。彩神
審計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜暮弦?guī)性問題，要重點關注醫(yī)療機構進入的條件，審查醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)療機構申請簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務醫(yī)?；鹬Ц堆a充協(xié)議的審核情況。
第一，關注醫(yī)療機構納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц堆a充協(xié)議的情況。審查醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議是否符合相關條件，揭示違規(guī)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，未建立國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼，未建立診療項目、藥品等基礎信息數(shù)據(jù)庫，不能與醫(yī)保信息系統(tǒng)交換數(shù)據(jù)，不能結合全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺進行醫(yī)保移動支付，不能提供發(fā)票或票據(jù)等，但醫(yī)保經(jīng)辦部門卻將其納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付范圍的典型問題。尤其要審查醫(yī)療機構是否能夠依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證確保就診人身份真實，是否能夠完整保留保存電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，是否能夠核實患者的復診身份，信息系統(tǒng)是否區(qū)分常規(guī)的線下醫(yī)療業(yè)務和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務等方面的申請條件。
第二，關注醫(yī)療機構退出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付補充協(xié)議的情況。重點審查獲得醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療機構是否已經(jīng)退出醫(yī)保基金支付協(xié)議，退出的條件和程序是否符合規(guī)定。審查醫(yī)保經(jīng)辦機構是否建立并不斷完善醫(yī)療機構退出機制，包括中止或解除納入醫(yī)?；鹬Ц兜难a充協(xié)議，并嚴格運行退出機制。
一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的非標性，使得醫(yī)?；鹬Ц兜挠行运诫y以衡量。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的非標性，使得各診療服務項目的統(tǒng)一定價難，導致各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；鹬Ц稑藴孰y以統(tǒng)一，很難判斷互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付的有效性水平?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務無法進行標準定價，是各地確定醫(yī)保基金合理支付比例的一大難題，成為醫(yī)保基金實現(xiàn)線上線下支付一體化的根本阻礙。線上診療增強了醫(yī)療服務的個性化特色，更加凸顯了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的異質(zhì)性，難以按照一定的標準確定診療服務的價格，從而合理確定醫(yī)?；鹬Ц侗壤?。在線下診療時，醫(yī)院等級、醫(yī)生職稱、醫(yī)療設備水平、藥房配備的藥品等方面是可比的，診療服務具有一定程度的可比性，使得統(tǒng)一定價變得可行。但在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，平臺醫(yī)生的職稱和所掛靠實體醫(yī)院的等級及其醫(yī)療設備先進性水平、網(wǎng)售藥品等之間，可能存在很大差別，導致各平臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目的成本和收益各不相同，每個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺會因醫(yī)生、提供服務的醫(yī)院等級及其設備先進性水平、網(wǎng)售藥品不同而收取不同價格的費用。目前，各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格由省醫(yī)保局設立，線下醫(yī)療機構延伸到線上的診療項目由市醫(yī)保局提交省醫(yī)保局審核確定價格。在醫(yī)保基金尚未完全實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的形勢下，這種規(guī)則確定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格使各統(tǒng)籌地區(qū)很難按照統(tǒng)一的標準確定醫(yī)保基金支付比例。因此，同一地區(qū)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務可能存在多個醫(yī)?；鹬Ц稑藴剩茈y結合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、基金可承受度、醫(yī)療資源狀況、人口總量及年齡結構等因素，判斷基金支付的合理性水平。
二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務不受醫(yī)?；痤A算額度的約束，難以從基金運行狀態(tài)衡量支付水平的合理性。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目尚未建立統(tǒng)一的編碼，不在實體醫(yī)院收費目錄內(nèi)，不直接受醫(yī)?；痤A算約束，統(tǒng)籌地區(qū)很難基于預算額度確定醫(yī)?；鹬Ц稑藴?，難以判斷基金支付的合理水平。與線下醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц肚闆r相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц侗壤拇_定多了一些中間環(huán)節(jié)，提供診療服務的醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療設備、藥品等不能直接對應醫(yī)保基金預算額度內(nèi)的定點醫(yī)院收費項目，統(tǒng)籌地區(qū)難以統(tǒng)一核算并確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務醫(yī)?；鹬Ц侗壤昂侠硭健３司€下定點醫(yī)院 外，線下非定點醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務尚沒有統(tǒng)一的收費項目編碼，不能與醫(yī)?；鹬Ц断到y(tǒng)建立穩(wěn)定的對應關系，無法納入某個醫(yī)院或機構的醫(yī)?；痤A算額度，統(tǒng)籌地區(qū)無法統(tǒng)一確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц稑藴?，嚴重影響構建醫(yī)?；鹁€上線下一體化的支付體系，難以判斷總體的醫(yī)?；鹬Ц缎б妗?/p>
三是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療沒有固定的線下業(yè)務模式，使其成本和定價標準的合理性難以判斷。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特有的業(yè)務模式使物價管理部門無法核定其成本和定價標準，很難判斷醫(yī)?；鹬Ц稑藴适欠穹袭?shù)厍闆r，使得各統(tǒng)籌地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц侗壤茈y遵照統(tǒng)一的標準。定價不同的情況下，醫(yī)?；鹬Ц兜挠行运奖厝徊煌Ａ硪环矫?，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、生活水平、人口年齡結構、參保人數(shù)、起付標準、支付比例、最高支付限額等方面存在差別，省級醫(yī)保部門很難在此基礎上統(tǒng)一制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格。在價格不統(tǒng)一的前提下，省以下物價管理部門很難將不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目進行合理分類并核定成本與定價，醫(yī)保部門也就難以對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц俄椖窟M行統(tǒng)一定價，醫(yī)?；鹬Ц端降暮侠硇愿与y以判斷。
審計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鹬Ц兜挠行裕攸c關注基金支付標準的確定是否合規(guī)合理。
第一，關注政策制定是否合規(guī)。審查醫(yī)保經(jīng)辦機構是否向社會公布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構收費價格。審查互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺申報的新增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目價格，是否按照線上線下合理銜接等原則，科學確定項目名稱、服務內(nèi)容、計價單位、收費方式等。
第二，關注政策落實是否做到線上線下一體化。審查定點醫(yī)療機構提供的納入醫(yī)保基金支付范圍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療復診服務，是否按照公立醫(yī)院相關價格收費，即按普通門診診察類項目價格收費，以及藥品費價格是否參照線下醫(yī)?；鹬Ц稑藴屎驼?。
第三，關注醫(yī)保基金支付標準是否合理。審查各統(tǒng)籌地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保基金支付標準的合理性水平，重點揭示嚴重不符合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，盲目抬高醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑藴?，不顧醫(yī)?；鸪惺艹潭龋桃饨档歪t(yī)保支付最高限額以維持基金預算平衡等典型問題。
